Dr. Ștefan Roxana, medic primar diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, ne vorbește despre riscurile, depistarea, evaluarea și tratamentul obezătății.

”Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii obezitatea este definită ca un exces de masă grasă ce antrenează consecinţe nefaste asupra sănătăţii. Este cea mai frecventă boală metabolică, în prezent putându-se vorbi despre o adevărată pandemie de obezitate. Cuvântul obezitate îşi are originea în verbul latin “obedo-obedere” ce se traduce “a mânca mult şi lacom“, ceea ce înseamnă că de la început s-a observat legătura între alimentaţia în exces şi acumularea de ţesut gras. „Globezitatea” afectează atât ţările dezvoltate (ca urmare a modificărilor stilului de viață, urbanizării, modernizării), cât și pe cele în curs de dezvoltare (datorită statusului socio-economic și educațional scăzut), depăşind numeric alte boli majore din trecut precum malnutriţia şi bolile infecţioase. Vorbim despre ea deoarece reprezintă o problemă de sănătate publică ce pune în dificultate mediile politico-economice (datorită costurilor pe care le implică) și mediul social - familia pacientului, prin disconfortul și dizabilitățile create. În plus destabilizează persoana din punct de vedere psihic (scăzând respectul de sine) și fizic (prin consecinţele metabolice şi mecanice asupra întregului organism).

Riscurile obezităţii nu depind doar de cantitatea ţesutului adipos, ci şi de repartiţia sa abdominală/periviscerală sau periferică/subcutanată, după cum s-a remarcat încă din 1947 când s-au introdus termenii de obezitate androidă şi ginoidă. Acumularea de ţesut adipos în partea superioară a corpului, exprimată prin creşterea circumferinţei taliei sau a indicelui abdomino-fesier este un factor de risc metabolic şi cardiovascular independent de greutate sau indicele de masă corporală. Există indivizi cu greutate normală judecând după IMC, dar "metabolic obezi" dacă luăm în calcul circumferinţa abdominală. Dincolo de aspectul estetic severitatea ei de datorează faptului că predispune la numeroase patologii metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, reumatologice şi oncologice care reduc mult calitatea şi durata vieţii pacienţilor. Creşte riscul de dezvoltare a diabetului zaharat tip 2, a dislipidemiei, a hipertensiunii arteriale (constituind împreună cu acestea aşa-numitul „cvartet  al morţii”), a insuficienței cardiace, a unor neoplazii, a infertilităţii la femei şi a disfuncţiei erectile la bărbaţi. Explozia neașteptată a numărului cazurilor noi de diabet zaharat tip 2 ar putea fi pusă pe seama acestei epidemii de obezitate, asocierea lor nefastă fiind sugerată de termeni precum „diabesity” sau  „obesabetes”. Se consideră că diabetul zaharat reprezintă un echivalent de risc cardiovascular şi se recomandă ca pacienţii cu diabet să fie trataţi asemănător celor care au suferit un infarct miocardic.

La nivel mondial numărul persoanelor obeze este în continuă creştere; în 2014 erau peste 1,9 miliarde adulţi supraponderali, adică 39% din populaţie, dintre care peste 600 milioane de adulţi obezi adică 13% din populaţie. O creştere dramatică s-a înregistrat în rândul copiilor: în 2013 existau 42 millioane copii sub 5 ani supraponderali sau obezi. 

În România studiul epidemiologic ORO de prevalenţă a obezităţii şi a factorilor de risc ai obezităţii în populaţia adultă din România arată că 21,3% dintre românii cu vârsta peste 18 ani suferă de obezitate şi procentul creşte cu vârsta, de la 9,9% la vârste sub 39 de ani, la 30,1% între 40-59 ani şi ajunge la 41,6% la persoanele peste 60 ani. Studiul epidemiologic PREDATORR arată 34,6% dintre români sunt supraponderali şi alți 31,4% sunt obezi, doar 31% având o greutate normală (mai sunt 2,3% care sunt subponderali). Obezitatea este un factor de risc pentru diabet - 11,6% din populaţia ţării este afectată de diabet.

O problemă tot mai îngrijorătoare o constituie prevalenţa  în creştere a obezităţii la vârste din ce în ce mai mici, aceasta reprezentând astăzi cea mai frecventă tulburare de nutriţie la copii şi adolescenţi în ţările dezvoltate. Dacă în trecutul nu prea îndepărtat excesul ponderal la copil era considerat de majoritatea părinţilor un semn de sănătate, astăzi mitul "copilului dolofan, frumos şi sănătos" este total depăşit. Obezitatea poate apărea la orice vârstă, în orice moment al copilăriei, dar important este că o mare parte a copiilor supraponderali şi obezi devin adulţi obezi, iar obezitatea apărută în copilărie şi menţinută la vârsta adultă este mai greu de tratat decât cea apărută la maturitate, deoarece se produce o creştere a numărului de celule adipoase.

Deşi obezitatea este o boală „depistabilă cu ochiul liber” cuantificarea ei se impune la consultul medical în orice specialitate. Se măsoară greutatea şi înălţimea pentru calcularea indicelui de masă corporală, după o formulă propusă de Quetelet în 1869: greutate (kg)/înălţime (m)2. Clasificarea obezităţii funcţie de IMC:

IMC-ul poate fi fals crescut fără ca persoana să fie obeză – prin creşterea masei musculare la sportivi (luptători, boxeri) sau poate fi fals normal – la vârstnici prin scăderea masei musculare şi creşterea cantităţii de ţesut adipos.

Altă modalitate simplă şi ieftină pentru aprecierea obezităţii constă în măsurarea circumferinţei abdominale şi a indicelui abdomino-fesier care sunt importante pentru cuantificarea riscului cardiovascular. Avem următoarele tipuri de  obezitate:

• androidă, abdominală, “în măr”: ţesutul adipos este dispus in special în jumătatea superioară a corpului şi la nivelul abdomenului (circumferinţa abdominală peste 80 cm la femeie şi peste 94 cm la bărbaţi, cu raport abdomen/şold peste 0,9. Predispune la hiperglicemie şi creşte riscul cardiovascular crescut.
• ginoidă, gluteo-femurală, “în pară”: ţesutul adipos este dispus mai ales în partea inferioară a corpului (raport abdomen/şold sub 0,90)
• mixtă.

Există numeroase situaţii care amplifică riscul de creştere ponderală şi pe care persoanele trebuie să le cunoască pentru a lua măsuri cât mai curând:

• întreruperea fumatului sau a activităţii fizice (repausul prelungit la pat, sedentarismul forţat după intervenţii chirurgicale, imobilizări, fracturi);
• depresia şi unele medicamente neuro-psihiatrice: antidepresive (amitriptilină, imipramină, doxepin, litiu), antipsihotice (haloperidol, clorpromazină), antiepileptice (carbamazepină, valproat)
• modificările hormonale (pubertate, sarcină, menopauză precoce, chirurgie ginecologică, hipotiroidie, hipercortizolism) şi unele medicamente homonale: glucocorticoizi, estrogeni, progestative, anticoncepţionale
• schimbarea stilului de viaţă ca urmare a căsătoriei, divorţului, călătoriilor, schimbării locului de muncă
• greutatea ciclică “yo-yo” ca urmare a dietelor severe cu scădere urmată de creştere în greutate

Excesul ponderal este nociv datorită numeroaselor complicaţii pe care le determină:

• metabolice: diabet zaharat tip 2, dislipidemie, hiperuricemie
• cardiovasculare: hipertensiune arterială, angină pectorală, infarct miocardic, accident vascular cerebral, tromboembolism venos, insuficienţă cardiacă.
• pulmonare: apnee în somn, hipoventilaţie alveolară, bronhopneumopatie obstructivă cronică
• neoplazice: creşte riscul de cancere hormono-dependente  (la bărbat de prostată; la femeie de endometru, col uterin, ovar, sân), colo-rectal, de colecist
• osteo-articulare: gonartroză, patologii ale coloanei vertebrale
• digestive: litiază biliară, steatoză hepatică, reflux gastro-esofagian
• endocrine: infertilitate la ambele sexe, ovar polichistic, tulburări ale ciclului menstrual, hiperandrogenism la femei şi hipogonadism la bărbaţi
• psiho-sociale: reduce calitatea vieţii, respectul de sine, discriminare şi izolare
• altele: edeme la nivelul membrelor inferioare, vergeturi, intertrigo, complicaţii obstetricale (ale mamei, ale fătului, ale naşterii), creşte riscul  operator, cel de apariţie a demenţei şi a bolii cronice de rinichi.

Evaluarea persoanei cu exces ponderal include analize de laborator: hemoleucogramă, glicemie, colesterol total, HDL, LDL, trigliceride, acid uric, uree, creatinină, TGP, TGO, GGT, test de toleranţă la glucoză oral (dacă persoana nu este diagnosticată cu diabet), uneori teste pentru funcţia tiroidei, suprarenalelor, hipofizei, dozarea testosteronului. Sunt utile: ecografia abdominală (steatoză hepatică, litiază biliară), ecografia pelvină (ovare polichistice), polisomnografia (sindrom de apnee în somn).

Tratamentul are la bază modificarea stilului de viaţă, iar pentru a avea şanse de reuşită trebuie să fie stabilite de la început obiective realiste (frecvent persoanele obeze îşi fixează ţinte nerealiste, iar neatingerea lor creează frustrare şi determină abandon). Trebuie de la început  precizat că, întrucât această boală este pe viaţă, tot pe viaţă vor fi şi schimbările în stilul de viaţă. Este important ca pacientul să înţeleagă că orice scădere ponderală, chiar dacă nu spectaculoasă, este totuşi benefică; se urmăreşte o reducere ponderală treptată, moderată, cu aproximativ 10% din greutatea iniţială în 3-6 luni, urmată de o perioadă de 6-9 luni de menţinere a noii greutăţi. Este indicat să se cântarească o dată pe săptămână pe acelaşi cântar.

Dieta este individualizată şi variată pentru a asigura necesarul zilnic de macro şi micronutrienţi. Se ia micul dejun, iar alimentele se împart în trei mese principale şi una-două gustări, cu evitarea „ronţăielilor” între mese.

Se evită alimentele cu densitate calorică mare cum sunt dulciurile concentrate (sucuri, bomboane), produsele fast-food sau de patiserie (bogate în glucide şi lipide), brânzeturile grase şi sărate (caşcaval, şvaiter, telemea), sosurile cu rântaş, maioneza, supele cu făinoase şi smântână. Se aleg alimente cu volum mare şi puţine calorii pentru a obţine senzaţia de saţietate – legume (fasole verde, castraveţi, roşii, ardei gras, ridichi, varză albă sau roşie, vinete, ţelină, andive, dovlecei, urzici, conopidă, stevie, spanac, sparanghel, ciuperci), fructe (piersici şi caise timpurii, vişine, căpşuni, fructe de pădure, pepene galben, pepene verde, citrice, mere), lactatele cu conţinut redus de grăsime, carnea după înlăturarea pielii şi a grăsimii vizibile, oul fiert. Se preferă ca fructele şi legumele să nu se consume sub formă de suc, deoarece astfel se ingeră mai multe calorii şi se pierd fibrele care participă la obţinerea senzaţiei de saţietate.

            Se foloseşte cântarul de alimente sau se fac aproximări rapide după podul palmei pentru carnea roşie, palma întreagă pentru carnea albă, pumnul pentru musli sau cartof, 3 degete pentru caş, urdă etc..

            Masa nu se serveşte în faţa televizorului, calculatorului, nu se mănâncă în grabă, în picioare, ci aşezat la masă, într-o atmosferă relaxată, mestecând de mai multe ori înainte de a înghiţi. Persoana cu exces ponderal trebuie să citească etichetele produselor, să folosească tabelele cu conţinutul caloric şi în principii nutritive al diferitelor alimente. Trebuie acordată atenţie modului de preparare a alimentelor, înlocuind prăjirea cu fierberea sau coacerea. 

            Se evită excesul de sare. Se recomandă hidratare corespunzătoare - aportul de lichide să fie aproximativ doi litri pe zi, cu evitarea celor cu zahăr şi limitarea consumului de alcool (care aduce 7 calorii pe gram şi în plus determină dezinhibiție ce duce la aport suplimentar de calorii). Se recomandă maxim un pahar pe zi pentru femei şi maxim două pahare pe zi pentru bărbaţi. Importantă este şi renunţarea la fumat, odihna corespunzătoare (7-8 ore de somn pe noapte), coabitarea cu stresul şi exerciţiul fizic, cel mai accesibil fiind mersul pe jos in ritm alert minim 30 minute zilnic.

            Şansele de reuşită sunt mai mari atunci când pacientul are susţinerea familiei, a partenerului de viaţă sau a prietenilor.

Tratamentul medicamentos este slab reprezentat, frecvent fiind greu tolerat şi spre deosebire de dietă şi exerciţiul fizic are rol adjuvant, nefiind obligatoriu.

Tratamentul chirurgical este indicat la IMC peste 40kg/m2 sau peste 35kg/m2 cu comorbidităţi precum diabet zaharat tip 2, boli cardiace sau respiratorii la pacienţi ce demonstrează aderenţă la măsurile privind optimizarea stilului de viaţă.

Este utilă colaborarea cu un psiholog; deşi nu există un profil psihologic tip al obezităţii, este dovedit rolul factorilor psihologici în dezvoltarea tulburărilor de comportament alimentar. Mai pot fi încercate metode adjuvante precum acupunctura.

În concluzie deşi obezitatea este recunoscută ca boală şi ca factor de risc pentru sănătate, totuşi prevenţia ei rămâne încă un deziderat greu de atins. Stabilirea unor strategii de prevenţie având drept scop lupta împotriva sedentarismului şi a exceselor alimentare, conştientizarea riscurilor pe care le aduce câştigul ponderal vor contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, la creşterea calităţii vieţii pacienţilor şi la reducerea costurilor pentru îngrijiri de sănătate. Obezitatea este inclusă între primele zece cauze prevenibile de mortalitate, fiind una dintre cele mai vizibile dar neglijate probleme de sănătate publică.”

Dr. Stefan Roxana a absolvit Facultatea de Medicină din cadrul Universității de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” – Iași, master-ul ”Educație nutrițională profilactică”, iar în prezent este medic primar diabet zaharat, nutriție și boli metabolice la Policlinica Providența unde poate fi găsită de luni până vineri, cu programare prealabilă și în contract cu CAS Iași.