Dr. Daniela Trofin, medic specialist neurolog la Policlinica Providența ne vorbește despre două afecțiuni foarte des întâlnite, cefaleea și vertijul.
Cefaleea (denumită subiectiv și durere de cap de către pacient) și vertijul (descris ca amețeală în care se învârte totul cu pacientul) reprezintă cele mai frecvente simptome din cadrul patologiei neurologice, dar care totuși pot fi și simptome care nu sunt caracteristice acestei specialități (în special vertijul).
Ce este cefaleea?
Cefaleea poate fi definită ca o stare patologică ce se manifestă prin dureri la nivelul extremității cefalice. Cefaleea este fie primitivă (durerea de cap nu are o cauză ce o determină) sau secundară (determinată de afecțiuni organice primare, cum ar fi afecțiunile infecțioase, digestive, neoplazice, vasculare sau induse de medicamente). Cefaleea primitivă îmbracă în practică denumirea de migrenă.
Cum putem defini noțiunea de migrenă și care este simptomatologia?
Migrena este cea mai frecventă cefalee primară caracterizată prin prezenţa de episoade paroxistice de cefalee, separate prin intervale libere de fenomene dureroase, însoţite de cel puţin două din următoarele patru simptome: durere unilaterală (durere pe aceeași parte), greaţă, aură vizuală, migrenă familială.
Migrena este agravată de activitatea fizică, și se clasifică în funcție de prezența sau absența aurei (pacientul prezintă simptome care prevestesc episodul migrenos). Aura tipică poate cuprinde modificări vizuale și tulburări de limbaj care sunt total reversibile (fosfene, parestezii, pierderea vederii, hipoestezie). Simptomele pot dura între 5 și 60 de minute și pot apărea consecutiv.
Frecvența medie de apariție a atacurilor migrenoase se consideră a fi de 1 – 2 pe lună. Se consideră migrenă cronică migrena care se manifestă în 15 sau mai multe zile pe lună pe o perioadă de cel puțin trei luni.
Aproximativ 75% dintre pacienții cu migrenă descriu durere la nivelul gâtului asociată atacului migrenos (durere de cap intensă ce asociază și alte simptome ce vor fi descrise mai jos).
Simptomele caracteristice migrenei pot fi considerate: cefalee episodică severă care provoacă disabilitate, greață, sensibilitate la lumină în cursul atacului migrenos, sensibilitate la lumină între atacuri, sensibilitate la zgomot, aura tipică (la 15-33% dintre pacienti), exacerbarea simptomatologiei la activitate fizică, istoric familial de migrenă; cele mai evocatoare simptome pentru diagnosticul de migrenă fiind greața și sensibilitatea la lumină.
Alte tipuri de cefalee primară pot fi:
1. cefaleea de tip tensiune în care cefaleea este mai puțin severă ca în migrenă, de obicei bilaterală cu caracter de presiune sau cu caracter constrictiv, de intensitate ușoară sau medie;
2. cefaleea de tip cluster (în ciorchine) provoacă o durere severă, strict unilaterală; poate fi asociată o senzație de disconfort sau durere pericraniană, sensibilitate la lumină sau la zgomot; accesele variază de la unul pe zi până la opt pe zi.
3. hemicrania paroxistică are caractere similare cu ale cefaleei de tip cluster, dar accesele sunt mai scurte (2 – 45 min), sunt mai frecvente (pana la 40 pe zi) și sunt mai frecvente la femei. Majoritatea pacienților prezintă mai curând forma cronică decât cea episodică.
Ce este cefaleea secundară?
Cefaleea secundară (cefalee cauzată de o altă stare patologică) trebuie luată în considerare la pacienții care se prezintă cu cefalee recent instalată sau la care se schimbă caracterul durerii. Studii observaționale au scos în evidență următoarele semne de alarmă pentru cefaleile secundare care necesită o evaluare prin investigații suplimentare:
• Apariția recentă sau schimbarea caracterului durerii la pacienți cu vârsta peste 50 de ani;
• Caracter fulgerător: durerea atinge rapid intensitatea maximă (secunde – 5 minute);
• Simptome neurologice de focar (slăbiciune la nivelul unui membru, aură cu durata sub 5 minute sau peste o oră);
• Simptome neurologice non-focale (tulburări cognitive);
• Modificări ale frecvenței, caracterului sau asocierea de noi simptome episoadelor de cefalee;
• Examen neurologic modificat;
• Cefaleea care se modifică în funcție de poziție;
• Cefaleea care îl trezește pe pacient (migrenă care este cea mai frecventă cauză de cefalee matinală);
• Cefaleea accentuată de activitatea fizică sau de manevra valsalva (tuse, râs, strănut);
• Pacientii cu risc crescut de tromboză a sinusurilor venoase cerebrale;
• Tulburări vizuale.
Cauze ale cefaleei secundare sunt fie acute (hemoragia subarahnoidiană se poate prezenta cu un debut brusc dar de intensitate moderată; hipertensiunea intracraniană), fie cronice (scleroza multiplă, trombofilie - o patologie de coagulare a sângelui). O altă cauză de cefalee poate fi administrarea în exces a medicației pentru cefalee, inclusiv analgeticele simple sau combinate poate determina cefaleea prin abuz de medicație.
Cefaleea de origine cervicală este o altă cauză de cefalee, produsă de patologia vertebrală cervicală și constă într-o durere uni sau bilaterală localizată la nivelul gâtului și a regiunii occipitale și se poate proiecta la nivelul capului și/sau a feței. Apariția durerii poate fi precipitată sau agravată de anumite mișcări ale gâtului sau de atitudini prelungite ale regiunii cervicale și este asociată cu poziții sau mișcări modificate ale gâtului și modificări ale tonusului și contractura musculaturii paravertebrale.
Examinarea gâtului trebuie efectuată la toți pacienții care se prezintă cu cefalee, incluzând:
• Poziția gâtului
• Mobilitatea
• Tonusul musculaturii
• Sensibilitatea musculară
Cefaleea asociată cu hipertensiune intracraniană este accentuată de decubit și poate trezi pacientul din somn.
Tulburările vizuale tranzitorii apărute la schimbarea poziției pacientului pot sugera o creștere a presiunii lichidului cefalorahidian. Oricare dintre aceste semne impun o evaluare neurologică imediată.
Tumorile intracraniene produc rar cefalee până când volumul lor este relativ mare, mai ales în regiuni neurologic „mute” cum ar fi lobii frontali. Cefaleea care apare ca semn evocator în tumori este inițial episodică pentru ca apoi să progreseze în săptămâni, devenind zilnică cu caracterele hipertensiunii intracraniene (stare generală alterată, greață, vărsături). Alte semne și simptome asociate pot fi: tulburări vizuale tranzitorii. Pacienții cu cefalee asociată cu caracteristici ale hipertensiunii intracraniene trebuie evaluați de urgentă de către neurolog.
Cand sunt necesare investigațiile imagistice?
Investigațiile trebuie evitate în principiu dacă nu conduc la o modificare a conduitei, a managementului pacientului sau dacă este improbabil să evidențieze anomalii relevante. Ocazional, individualizat, neuroimagistica poate fi necesară la anumiți pacienți care prezintă o frică invalidantă de a nu avea o patologie severă.
Majoritatea pacienților cu cefalee primară fără examen neurologic modificat nu necesită evaluare neuroimagistică.
Neuroimagistica, la pacienții cu cefalee și examen neurologic modificat, este susceptibilă să descopere anomalii semnificative, în special în sensul evidențierii cauzelor cefaleelor secundare. Investigații suplimentare sunt necesare în cazul în care cefaleea este însoțită de semne de alarmă.
Care este tratamentul migrenei?
Tratamentul acut al atacului de migrenă trebuie individualizat pentru fiecare pacient în parte, ținând cont de frecvența și severitatea atacurilor, de celelalte simptome asosciate, de preferințele pacientului precum și de tratamentele aplicate anterior. Se poate utiliza o abordare terapeutică în trepte, începând cu antalgice și antiemetice și continuând cu administrarea de triptani la nevoie. Se pot asocia și antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, naproxen, acid tolfenamic) în cazul acceselor rezistente la triptani.
Triptanii sunt contraindicați la pacienții cu boală cardiacă ischemică, infarct miocardic în antecedente, spasm coronarian sau hipertensiune necontrolată. Triptanii trebuie utilizați cu precauție în migrenă hemiplegică. Pacientele cu migrenă acută menstruală pot fi tratate cu acid mefenamic sau cu o combinație de aspirină, paracetamol și cafeină. O altă abordare a tratamentului migrenei se poate realiza prin adoptarea unei diete corespunzătoare, exercițiul fizic, respectarea orelor de somn, managementul stresului.
Ce este vertijul?
Vertijul, descris de pacient ca o senzaţie falsă de mişcare în care totul se învârte reprezintă un simptom care poate semnaliza fie o patologie de origine periferică (ce ține de ureche) sau centrală (care denotă o afectare a sistemului nervos central).
Dintre cele patru tipuri de ameţeală – vertij, confuzia, presincopa şi dezechilibrul – vertijul este tipul cel mai frecvent pentru care pacienţii solicită asistenţă medicală. Aproape jumătate din pacienţii care se adresează medicului pentru ameţeală o fac pentru vertij.
Care sunt cauzele vertijului?
Vertijul se clasifică în trei mari categorii:
1. Vertijul periferic, datorat unor tulburări la nivelul sistemului nervos periferic (parte a sistemului nervos în afara creierului şi a măduvei spinării).
2. Vertijul central, produs de tulburări la nivelul sistemului nervos central (parte a sistemului nervos ce include creierul şi măduva spinării).
3. Vertijul de alte cauze, tulburări ce includ alte sisteme al organismului, medicamente, cauze psihologice etc.
Vertijul periferic
Afecţiunile sistemului nervos periferic produc majoritatea cazurilor de vertij. Cele mai frecvente dintre acestea sunt vertijul paroxistic poziţional benign, nevrita acută vestibulară şi boala Meniere. Aceste trei afecţiuni produc între 35 şi 55% din toate cazurile de ameţeală şi 93% din cele de vertij periferic.
Vertijul paroxistic poziţional benign este o afecţiune care determină vertij, ameţeală şi alte simptome datorită acumulării reziduurilor la nivelul urechii interne. Aceste reziduuri, denumite otoconii sunt formate din mici cristale de carbonat de calciu care odată cu mişcările capului, îşi modifică poziţia şi transmit semnale false către creier.
Simptomele vertijului paroxistic benign sunt caracterizate prin: vertij care apare provocat de o schimbare a poziţiei capului, ridicarea bruscă din pat sau întoarcerea de pe o parte pe alta. Unii pacienți declară amețeală și nesiguranță se simt ameţiţi când privesc în sus.
Boala Meniere este o afecţiune vestibulară ce produce un set de simptome recurente ca urmare a modificărilor stucturilor urechii interne ce controlează circulația corespunzătoare a lichidului endolimfatic. În stadiul inițial pe parcursul unui episod acut pacientul declară vertij violent, pierderea provizorie și inconstantă a auzului, senzația de tensiune în urechi, urmate de un episod de oboseală și extenuare.
În stadiile tardive ale bolii Meniere simptomele se caracterizează mai degrabă prin modifcări mai pregnante de pierdere a auzului episoadele de vertij pot fi înlocuite de tulburări de vedere şi echilibru, cum ar fi mersul dificil în întuneric sau o pierdere bruscă a echilibrului.
Alte patologii ale urechii interne pot da de asemenea vertij periferic, motiv pentru care trebuie infirmată și o patologie care ține de sfera ORL.
Vertijul periferic poate fi determinat și de alte cauze: medicamente care distrug structurile urechii interne responsabile de menținerea echilibrului.
Cauzele psihologice de vertij includ tulburări afective cum ar fi depresia, tulburări anxioase, tulburări somatice, de personalitate sau abuz de alcool. Pacienţii cu depresie pot fi trişti, nu se pot bucura de anumite activităţi, se concentrează greu, se motivează cu dificultate, pot să nu doarmă sau sa mănânce normal.
Vertijul de cauză centrală
Afecţiunile sistemului nervos central au cauze mai puţin frecvente de vertij. Acestea includ ischemia cerebrovasculară (flux sangvin insuficient spre o anumită parte a creierului), tumori, migrene şi scleroza multiplă (boală demielinizantă a sistemului nervos central).
Ce tratament trebuie urmat ?
Tratamentul cel mai conservator de lungă durată (menit să scadă severitatea şi frecvenţa atacurilor) include o dietă redusă în sodiu şi folosirea diureticelor. Scopul acestui tratament este de a reduce presiunea din urechea internă.
Medicamentele folosite în timpul unui atac sunt pentru a reduce vertijul, greaţa şi vărsăturile si tulburările de echilibru.
Vertijul periferic este diferit de cel cauzat de o afecțiune centrală: în cel periferic senzația este de rotație, asociat cu greață și vărsături, în timp ce în cel de origine centrală pacientul prezintă simptome mai importante de vertij, nu poate să își mențină echilibrul sau să meargă.
Alte indicii de diagnostic al vertijului pot proveni din istoricul medical al pacientului, incluzând medicaţia, traume sau expunere la toxine. Vârsta este frecvent asociată cu simptome de vertij la pacienţii în vârstă, în special cei cu diabet sau hipertensiune. Un istoric familial de migrenă sau factori de risc pentru boli cardiovasculare poate fi util în diagnostic. Un consult neurologic poate decide dacă se continuă investigațiile imagistice ce țin doar de patologia sistemului nervos de asemenea fiind util un examen ORL care ajută la stabilirea corectă a unui diagnostic precum și la instituirea corectă a unei terapii corespunzătoare.
Dr. Trofin Daniela - Marilena este medic specialist la Policlinica Providența, are program de luni până vineri și poate fi găsită, prin programre prealabilă, la unul dintre numerele de telefon 0232 215 940, 0729 292 897 sau prin e-mail la adresa programari.policlinica@providentamedical.ro. În lunile iunie și iulie, toți pensionarii care doresc o cosultație la doamna doctor beneficiază de o reducere de 50 % la prețul consultației.
